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Prüfdienst und Aufsicht der Krankenversicherung

Mitglieder und Versicherte einer landesunmittelbaren Krankenkasse können sich an die Aufsichtsbehörde im MASGF wenden, um Verfahrensweisen oder Maßnahmen Ihrer Kasse rechtlich überprüfen zu lassen. Förmliche Rechtsbehelfe gegen Verwaltungsentscheidungen Ihrer Krankenkasse (Widerspruch/Klage) werden durch die Aufsichtsprüfung nicht entbehrlich, die jeweils geltenden Fristen sollten vom Versicherten beachtet werden.

Darüber hinaus können auch Eingaben an den Petitionsausschuss des Landtages/Bundestages gerichtet werden.

Das MASGF führt die Rechtsaufsicht über folgende Institutionen:

  • landesunmittelbare Krankenkassen gemäß § 90 SGB IV (AOK Nordost – Die Gesundheitskasse, IKK Brandenburg und Berlin, Brandenburgische BKK),
  • Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen (KVBB/ KZVLB) gemäß § 78 Abs. 1 SGB V,
  • Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK) e.V. gemäß § 281 SGB V,
  • Arbeitsgemeinschaften (ARGEN) gemäß § 219 SGB V,
  • Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss gemäß § 106 Abs. 7 SGB V und
  • die Schiedsämter gemäß § 89 Abs. 5 SGB V.

Dabei erstreckt sich die Rechtsaufsicht nach § 87 SGB IV auf die Überprüfung und Einhaltung von Gesetz und sonstigem Recht, das für die Versicherungsträger maßgebend ist. Dazu gehören insbesondere:

  • Satzungen/Satzungsänderungen
  • Selbstverwaltungsentscheidungen
  • Haushalts- und Finanzangelegenheiten
  • Insolvenzsicherung der Krankenkassen
  • Bauangelegenheiten/ sonstige Vermögensangelegenheiten
  • Datenverarbeitung, Datenschutz und Datensicherheit
  • Anzeigen nach § 85 SGB IV
  • Vergütungsvereinbarungen nach §§ 83, 85 SGB V
  • Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V
  • Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung nach § 73 c SGB V
  • Richtgrößenvereinbarungen nach § 84 SGB V
  • Verträge über Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, Häusliche Krankenpflege gemäß §§ 125, 127, 132 SGB V
  • Prüfvereinbarungen i.S.d. § 106 SGB V
  • Verträge zur integrierten Versorgung nach §§ 140 a-d SGB V
  • Bearbeitung von Petitionen, Beschwerden; Bürgerberatung

Die bundesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkenkassen – wie z. B. die BARMER GEK, Techniker Krankenkasse, DAK, Betriebskrankenkassen – unterliegen der Aufsicht des Bundesversicherungsamtes. Einzeleingaben oder Beschwerden über diese Krankenversicherungsträger sind an das zuständige Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn zu richten.

Die Aufsicht über die privaten Krankenversicherungsunternehmen führt die Bundesanstalt für die Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn.

Der Prüfdienst Krankenversicherung (PDK) im MASGF prüft im Rahmen einer Beratungsprüfung nach § 274 SGB V regelmäßig, mindestens alle 5 Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung von den der Aufsicht unterstehenden Körperschaften.

Diese örtlichen Erhebungen sind ggf. Grundlage für ein weiteres Tätigwerden der Aufsichtsbehörde.

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